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日誌  過去の日誌

2021/01/01 金曜日 晴れ

 新年おめでとうございます。昨年はチャイナ由来の流行り病のお陰で大混乱の一年でしたが、おかげさまで何とか乗り切ることができました。

昨年から、諸事情で年賀状をやめてしまっていますが、今年も多くの皆様から賀状を頂き恐縮です。元気にやっておりますが、生来のものぐさ癖が出てすっかり引きこもりになっています。皆様方のご健勝をお祈り申し上げます。今年の年賀状で同級生が2人引退、一人が子息に引き継いだとありました。年男ということで歯科医師会の会誌に載せる原稿を先取りして貼り付けます。数年前、四万十市の本田常晴先生がご子息と一緒に診療するために診療所を改築された時に会報に書かれていた言葉「まだまだ頑張るぞ!」に励まされたことを思い出し使わせてもらっています。ご笑覧ください。

 

新年おめでとうございます。なんと6回目の年男を現役で迎えることができました。これもひとえに私のわがままに付き合って頂いた方々のお陰であると感謝しています。今年で開業40年になりますが、この間歯科臨床は大きく変化しました。私の卒業した昭和53年(1978年)は、昭和40年ごろから始まった日本の歯科医療の大変革期の真っ只中であり、水平診療・ミラーテクニック・一口腔単位の治療・オクルージョンなどという言葉が飛び交っている時代でした。

その大変革の一つ、鋳造冠を最初に教育に取り入れたのは昭和33年にビーチを客員教授に迎え入れた日大だった(秋元秀俊『手仕事の医療』生活の医療社)といいます。昨年9月に前歯のCAD/CAM冠が保険給付されることになり、60年以上の歴史をもつ鋳造冠が消え去ろうとしています。1980年ごろ「ビーチ先生は、もう歯科臨床に大きな変革は起きないだろうと言っている」と勤務医時代の仲間に聞いたことがあります。しかし近年、インプラント・CBCT・マイクロスコープ・CAD/CAMなどが取り入れられ歯科臨床は大きく変化しました。「我が国のモダンデンティストリーの源流は、だれを措いてもビーチに始まる」(同上)といわれたビーチの予測は外れました。

これからの10年で@機能を含む予防歯科A蘇った中心感染論および歯性感染症に対処するendodonticsB補綴と矯正分野におけるデジタル化の3分野で大きな変化が起きると考えています。願わくは、次の年男まで現役で仕事をつづけ、歯科臨床の行方を見届けたいものだと思います。

実質的にはBWといっても過言でないウイルスの蔓延で先の見通せない時代だからこそ「悲観は気分であり、楽観は意思である」というアランの名言を思い出し前に進みたいものです。「まだまだ頑張るぞ」(高歯会報』尊敬する本田常晴先生)

 皆様のご健勝をお祈り申し上げます。

 

 ここ2年ぐらいテレビにAmazonのアレクサ(fire TV stick)をつなぎ、テレビ受信機でYouTubeばかり見ています。Woozle effectDawson The Complete Dentist Manualで知りました)に陥らないようにと思いつつ、ここ二か月は米国大統領選挙に関するものをたくさん見ました。。その中の一つ、沖縄の若い我那覇真子さんのYouTubeでみた米国ポートランドのレポートには驚きました。National Guard Armory, recruting oregonに続く道路には大量の廃車が放置されており、ホームレスの住処になっていました。万引きも蔓延し、薬物使用後の注射器が地面に散乱しています。67年前までは大変きれいな街だったとのこと。ポートランドはNetflixで見た『ファインド アウト』(2012年)の舞台ですが、その中で主人公のジル(アマンダ・セイフライド)が薬物を使っていることを妹に指摘される場面があります。当時から一部では薬物使用はあったでしょうが、現在では個人で使用する分には罪にはならず、むしろ市が注射器を配っているとの信じがたい事情を地元の米国人が語っています。日本人的な感覚では、ここまで荒廃した社会を立て直すのは不可能ではないかとおもえてしまいます。

2020/12/26土曜日 晴れ

 久しぶりにドーソンの『ファンクショナル オクルージョン』を読み返していて、理論と個別対応ということが頭に浮かんできました。というのも先日から右顎に問題を抱えた総義歯の患者さんのケースで試行錯誤したからです。「総義歯治療においては、東の横綱が咬合、西の横綱が印象」(元東京医科歯科大学教授早川巌先生)といわれており、中心位で咬頭篏合を与えることが大原則ですが、右顎の関節円板の前方転移があり、本来の意味での中心位は失われており、後方に誘導すると右斜め奥に5ミリ以上も後退します。そのため、その位置では習慣位で並べた左側の人工歯がほとんど当たらなくなるほどでした。そもそも右下の智歯が半埋伏状態で腫れ、痛くなって来院されたのですが、右側に残根が数本残っている上に作られた総義歯が入っており、右ばかりで噛んでいたケースでした。かみ合わせは後退位と習慣位のそれぞれの位置で咬合器にマウンして咬合調整し、右で噛めるようにしたのですが、今度は噛むと右の奥が引っかかるとの訴え、後顎舌骨筋線窩に傷があるにもかかわらず、舌の突出や嚥下時ではヒットチェッカーでのあたりも見当たりません。かむと引っかかるとの訴えなので、長い間右ばかりで噛んでいたため右の内側翼突筋が肥大し噛んだ時に前方に膨らむためではなかろうかと考え、その部を多めに削合することでやっと安定したのでした。理論(本)では右ばかりで噛んでいて、右顎関節が後方に転移しているケースといった個別の状態は捨象されています。現実では、生物学的な原則を考慮しながら、事象の原因を考える必要が出てくるのが歯科臨床の難しさでもあり面白さでもあります。

ドーソンは顎関節症と咬合は関係ないというNIHの宣言以降の考え方をWoozle  effectだとして批判しています。京都と東京でドーソンの講演を聞いたのが19874月、あれから33年経ちました。この間著書を2回改訂し、2017年には新しくマニュアル本を出版しています。ドーソンは2019年に89歳の生涯を閉じました。

GDS 総義歯の真髄

The Fat Sparrow Cult 🐧 on Twitter: ""court briefing opposing trans rights  in both the US and the UK cite blog posts by philosophers such as Kathleen  Stock and Alex Byrne as

Occlusion Pioneer Dr. Peter Dawson, 1930-2019

内側翼突筋が下顎義歯後縁に影響を与える

ウーズルと呼ばれる架空の動物の足跡だと信じて、同じところを回っているブーさんたち

2017年出版のマニュアル本

Peter Dawson

202011/2月曜日 雨

大阪歯科大学細菌学教室の福島久典教授(現在は退官?)の著作を数冊読みあらためて感染根管の治療の難しさ認識しています。20年ほど前に出版されていたにもかかわらず今まで読んでこなかったのが悔やまれます。もう一つの課題は顕微鏡を使うにあたって下顎のミラーテクニックに慣れること。上顎の歯をミラーに映してみることは慣れていますが、下の歯を治療するときは、ミラーは舌の排除に使い,直視で仕事をしてきました。下顎の歯をミラーに映してみると近心(前)と遠心(奥)が逆転するため手が逆に動いてしまいます。同じミラーテクニックでも眼(顕微鏡では対物レンズ)→歯→ミラーの並びになる上顎と眼→ミラー→歯の並びになる下顎では前後が逆になります。これについて山梨南巨摩郡の秋山先生は上顎ミラーと下顎ミラーがあると表現しています。下顎ミラーが難しいことは寺内先生や三橋先生がすでに書いていたのですが、実際にやってみるまではその理由がよくわかりませんでした。日々練習するしかないようです。

2020/09/28 月曜日 晴れ

 シエン社から『口腔感染症の脅威』が届いた。100年前の中心感染論focal infection theoryが当時はなかった分子生物学で証拠固めして蘇っている。中心感染論は80年前に否定されたというのが米国歯科医師会や米国根管治療学会は公式見解ですが、根拠がないと一蹴している。ややオカルトっぽいところがありますが、中心感染説が広まらなかったため、能天気な歯科治療がいまも続いている『手仕事の医療』106頁)といわれないためにも根管治療は細菌との戦いであることを再認識する必要がありそうです。

2020/08/30 日曜日 晴れ

昨年年4月の日誌に、あと2030年すれば鋳造冠は無くなるだろうと書きましたが、歯科医療におけるデジタル化と脱メタルは思った以上に早く訪れそうです。9月から前歯にもCAD/CAM冠が導入されます。今年4月の診療報酬改定で印象(型どり)がデジタル化(写真データ)されるとのうわさがありましたが導入は見送られました。しかし、この勢いだと二年後には保険診療に導入されるかもしれません。400万円程する読み取り装置が必要ですが、口腔内で直接読み取ったデータに基づき、コンピュータで設計製作された冠(CAD/CAM冠)が装着される日が近いと思います。そうなると矯正治療もデジタル化されることになりそうです。インプラント、CBCT,マイクロスコープに続く歯科臨床の大変革の前夜を迎えているのだとおもいます。

 

 

2020/06/10水曜日 雨

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広島県と兵庫県で治療していたとのこと。治療用のファイルが折れ込んでいました

CBCT根の先の根管は複雑になっているようです

10ファイルを付けたセック01で折れたファイルの横にバイパスを作り、それをレシプロックファイルで拡大したあと超音波を使って除去しました。

症状が無くなったので根充しました

 

2020/05/04 月曜日 その後)

 小林千尋、戸田賀世著の『エンド難症例への挑戦』を再読。普通なら抜歯になるような歯をCBCTで診断、顕微鏡で根の中を見ながらマイクロエキスカで根尖部の汚染を除去することで保存できたケースがいくつものっています。この本にならって挑戦しているケースです。

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細菌の侵入を防ぐラバーダムをするための隔壁をすると下の歯に当たるほど歯冠が短いためインプラントは不向きです。抜歯すると取り外しの入れ歯になるので可能な限り保存したいとのご希望。

CBCT近心頬側根。根の先は黒くなっており骨が溶けています。2根管あるように見えます

口蓋根の根の先に白く詰め物がされています。その先が黒っぽくなりの骨が無くなっています。

水平的な切断写真では近心頬側根と口蓋根の間の骨が失われています。

 

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顕微鏡で口蓋根の中を見ながらマイクロエキスカで赤いガッタパーチャを除去しています

口蓋根(左端)の根に詰まっていたガッタパーチャは取れました。

一か月後、腫れや痛みが無くなったため根充しました。骨はまだ回復していません。

2020/05/19 火曜日 晴れ

 40年前(19802月)の森克栄先生の講演テープを聞きなおしています。矯正的挺出に伴う歯周組織の取り扱いや、アップライト,付着歯肉(歯肉移植)など学際的な考え方は少しも古びていないことに驚きます。テクニックや機材は大きく進歩したが、考え方自体はあまり変化がないように思えます。その後のセミナーや講演会で聞いたことが混ざり合っているため大博多ホールで聴いたことだけではありませんが、自分の臨床に大きな影響があった講演だったと思います。それも小佐々先生に博多の講演に行かせてもらったのがきっかけであり、九州歯科大学の保存学教室の故津覇実先生の推奨で、津覇先生の弓道部の先輩であった小佐々歯科に務めることになったこと、そもそも九州歯科に入学したのは高知大学の岡村収先生の下で北九州市八幡出身の高森道雄君と一緒に卒論を書いていたこと、一般教養の生物学でコンチキ号の冒険の話を岡村先生から聞いたことに興味を覚え数学専攻から生物学専攻に変えたことなどの偶然の出会いの結果です。この大筋に至る様々な出会いと交流があり、どの出会い一つとっても人生が変わっていただろうと思うとすべての出会った人々に懐かしさと感謝の念が沸いてきます。

2020/04/20 日曜日 晴れのち曇り

 新型コロナウイルス治療薬として期待されているアビガンはRNAウイルスを構成する4つの塩基の一つであるグアニン類似物質だとのこと。4つの塩基はアデニンとウラシル、 グアニンとシトシンで結合しています。アビガンはグアニンの代わりにシトシンと結合するためウイルスが増殖できなくなるとのこと。なお、レムデシベルはアデニン類似物質だとのことです。原理的にはよく効きそうであり、ウイルスの少ない初期に投与すれば効果的だと考えます。安易に投与すると余ったアビガンを妊婦などが服用するケースが出てくる可能性が排除できないので入院して医師の管理下での服用のみ認められているのだとのことです。羹に懲りて膾を吹くだと思います。

2020/04/08 水曜日 晴れ

 前回の日誌から一か月足らずで、コロナウイルス感染者が大きく増加しました。高知ではいったん12人で落ち着き3月の終わりには全員退院したとのニュースがありましたが、その翌日から毎日のように感染者がでて39人になってしまいました。歯科医院でもマスク、手袋、手指の消毒剤などが必須ですが、ゴム製品を作っているマレーシアからの輸出が止まったため、手袋、根管治療に使うラバーダムが不足し始めました。

2020/03/15 日曜日 晴れ

 古くなった診療台を入れ替えました。3年ほど前に大きく変わったとのことで多くのメカニックな部分がエレキに変わっていました。モリタの技術者がいつもは兵庫県を担当しているとのことでしたので、同級生のA君が佐用にいると話すと、以前はよく行っていたとのことでした。今もHPOを使っているのかな?

2020/03/13 金曜日 晴れ

 PCR検査について最も明確に説明してくれたのは、南国市出身の仲田洋美先生でした。検査によって感度、特異度が異なるが、コロナウイルスに対するPCR検査の感度は40%程度、特異度は90%程度なのだから、多くの人に実施するスクルーニング(ふるい分け)には使えない。これは医学部の3年生4年生で習うことだと手厳しい。医療界の天皇といわれている久史麿東大名誉教授に説教を垂れたおなごだと自称しています。YouTubeの文化人放送局で見ることができます。おすすめ。

2020/02/19 水曜日 晴れ

 下川公一先生のHPがまだ残っており、下記の日誌で記したケースが掲載されていました。下の日誌でガッタパーチャは根充材の誤りです。吸収したのはシーラーでガッタパーチャは根尖から出ていないようです。

根尖病変治療

      術前                              術後20
400401402403404
上顎の根の先が化膿しています。                   20年後根尖の黒い影が完全に
根尖部に黒い影が認められます。                   消えて良くなっています。  

 

2020/02/18 火曜日 曇りのち晴れ

 下川公一先生監修の「下川の臨床咬合」受講ノートが届いたので早速読んでみました。歯科臨床で最も議論のあるかみ合わせの問題について、独自の観察と考察にあふれた本で一度読んだだけでは消化できませんが、歯科臨床に対する他に類を見ない情熱が伝わってきます。下川先生の名前を初めて知ったのは、京都の小佐々歯科に勤務していた1980年2月16日。福岡の大博多ホールで開催された九州歯科大学同窓会主催の森克栄先生の講演会でスライド係をされていたのが下川先生でした。質問者を兼ねており、ご自分の症例から「感染根管で根尖の汚染を除去しようとするとどうしてもこうなる」と一ミリ程度ガッタパーチャが根尖から出たスライドを提示し、森先生から「こりゃやりすぎだよ」とコメントがあった場面が記憶に残っています。あれから40年、当時下川先生は35歳、森先生は45歳ぐらいだったと思います。15年ほど前だったか、高知に下川先生が講師としてお見えになったとき歓迎会の席でそのことをお話ししたところ、翌日の講演で「昔、偉い先生にやりすぎだといわれたケースがこうなった」と提示されたスライドで、オーバーしていたはずのガッタパーチャの上にセメント質が乗っており、あたかもわずかにアンダー根充のようになっているレントゲンに驚いたことがあります。その他3回ほど講演を聴く機会があり、著書も数冊読みましたが、今回はまた、強烈な印象の残る本です。下川先生は昨年暮れ逝去されました。合掌。

「下川エンド」20年の臨床長期症例でみるエンド治療成功への道

セミナーの受講記録。下川先生が目の前にいるよう。

この本で舌を挟んで微笑む方法を知りました

この本が出版された時の鮮烈な印象

藤田茂之前和歌山医科大学教授(現北大阪ほうせんか病院)に下川先生のエンドをどう思うかと問われて購入

 

2020/02/17 月曜日 晴れのち曇り、夜から雪

 上下の歯が当たっていない状態をオープンバイトといいます。前歯がオープンバイトになっているケースがほとんどで、指しゃぶりから始まり、飲み込むときに舌を突き出す癖に移行しているケースがほとんどだと考えられています。まれに犬歯から第一大臼歯にかけての横の歯がすいているケースがあります。

先日県外で顎外科前後の矯正を行った患者さんがそういう状態で来院されました。治療直後は噛んでいたとのことで治療後の後戻りを防ぐ保定装置をしていないとのことでしたので、矯正後の後戻りか舌癖によるオープンバイトだと考え咬合調整をしました。下図参照。全然違うと喜ばれましたが、一週間後に見ると少し当たる部分が少なくなっていました。もう少し咬合調整し、舌を口蓋につけるよう意識するようにしてもらったところ、その一週間後にはさらにかみ合わせが良くなったとのことでした。舌癖の指導の効果を実感しました。

 新型コロナウイルス肺炎が流行するかしないかのところにあります。インフルエンザと同じ対策をとるのが効果的だといわれています。花粉も飛び始めていますので花粉症予防もかねてマスク、手洗いを徹底すれば中国武漢のようなことにはならないのではと楽観しています。当院入口に、手指消毒のアルコール製剤ウエルパスを置いてありますので、来院前後にお使いいただければ幸いです。

 

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右は奥の端のみ当たっていました

前は左上下中切歯のみ当たっていました

左の奥の端が当たっていました。全体では奥の端の上下左右4本と前歯2本の6本しかが当たっていないため、食べるためには大きく顎を動かす必要がありました。

パノラマレントゲン写真。3年ほど前に外科矯正をしたとのこと。上下の顎を手術しています。

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咬合調整をして当たる場所が多くなっています

下顎

かみ合わせの調整で当たる場所が増えています。白く抜けているところが当たっています。

舌癖とオープンバイトの関係はドーソンの本で読んでいました。

 

2020令和2年/02/09 日曜日 晴れ

土曜日は東京歯科大学口腔外科片倉朗教授の講演会。この10年で口腔外科のガイドラインが整備され知識をアップデートする必要があるとのことで@抗菌剤の使用についてA顎が小さくなったことにより智歯抜歯時の舌神経の損傷が増えていることB抗凝固剤を服用している患者さんへの対応C口腔粘膜の疾患について講演された。時折ジョークを交えての御講演で大変面白く聴くことができました。私が事前の質問で出していたSAHO症候群についてもご説明があり、根尖病巣や金属アレルギーと関係のある掌蹠膿疱症は全体の14%程度であるとのことでした。皮膚科の雑誌を読んでかなりの割合だと思っていたので意外でしたが勉強になりました。帰ってすぐシエン社に『新・口腔外科はじめましょう』を注文しました。

 私が抗菌剤の使用を変えるきっかけになった本を出している岩田健太郎神戸大学医学部教授が新型コロナウイルスについての討論番組に出演していた。武漢の死亡率の異常な高さについて医療供給体制の不足のみでは説明できないように思える。混合感染かウイルスの変異があるのではないだろうか?

2月6日のBSフジプライムニュースで、中国人経済学者の柯隆氏が「武漢は四面楚歌の楚であること、言葉が違うので同じ中国でもすぐわかり差別される。気性の荒い土地柄なので暴動の中心になってきた歴史がある」との発言を興味深く聴きました。

 

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術前。矯正+漂白で機能と審美の回復を計画しました。

前歯が当たっていないため奥歯を守る役割を果たしていませんでした

矯正治療後

前歯同士が当たっています。奥歯を守ることができます

変色していた歯を漂白し、裏からコンポジットレジンで詰めました