歯を残すための治療(根管治療、歯内療法、Endodontics)       高知市青木歯科TOP

 

 

虫歯が歯の中の歯髄(神経)まで進む(C)と多くの場合痛みが出ます(痛みもなく、気づかないうちに神経が死んでいることもあります)。そうなるといわゆる神経を取る治療が必要になります。歯髄の治療(神経をとる治療)では、細菌感染は歯の中にとどまっているため、虫歯や唾液中の多量の細菌が根の中に入らないようにすることが大切です。ほとんどの場合歯茎の近くまで虫歯が進行していますので、唾液の中の細菌(1億〜10億個/1ミリリットル)が入らないようにコンポジットレジンなどで壁を作る必要があります(隔壁)。それからゴムのシートで歯を囲みますラバーダム防湿。そうすることで外部から細菌を持ち込まないようにしてから、根の中の歯髄(神経と血管)を取り除き、わずかに残った歯髄の断片も次亜塩素酸ナトリウムで溶解して取り除きます。さらに殺菌作用のある水酸化カルシウムなどを根の中に入れて1〜2週間おき、症状がなければ、再度感染しないように薬剤をしっかりと充填します(根充)

 

歯髄の治療をしなかった場合や、治療が不充分だった場合は、根の先の骨が溶けて感染した組織ができ感染根管治療が必要になります。この場合、細菌感染が根の外にまで及んでいることもあるため、根の先を尖通させないと治りません。そのため、根の先端1〜2ミリの処置が治療の成否を左右します。再治療が難しいのは、先端が湾曲しており、本来の根管からそれて治療されているケースです。小さな針のような器具で本来の根の穴を探り当てることができれば、治る可能性が高くなります。根の先まで治療器具が入らない場合は、根尖切除(逆根充)や再植を検討することになります。時には抜歯せざるを得ない場合もあります。

 

根の治療で特に難しいのは、根の先が湾曲しているケース、治療器具が折れ込んでいるケース、根の先の病巣が大きなケース、根の先がCの字やダンベルのようになっているケースなどです。これらの中には、歯内療法では治らないケースもあります。また、根の先に腐骨ができている場合があり、根尖切除や抜歯が必要になることがあります。上顎の奥歯では上顎洞炎(副鼻腔炎、蓄膿症)が痛みの続く原因になっていることもあります

 

大臼歯の根の治療はすべて難しいのですが、上顎の大臼歯の場合は上顎洞炎、下顎の大臼歯の場合は骨髄炎の原因になることもありますのでおろそかにできません。

現代の歯性上顎洞炎<改訂第2版>『医科と歯科のはざまで』参照

 

歯性上顎洞炎のケース

強い痛みがありました。白く写っている銀歯(インレー)の下のやや白いセメントが黒い歯髄腔に近接しています。大きな虫歯だったようです。歯髄は壊死しているようです。

1年ほど耳鼻科で上顎洞炎の治療を受けていました。2か月抗菌剤の服用をやめたところ、歯茎の腫れと強い痛みがあり来院。鼻詰まりもありました。

CBCT。根の先の透過像が上顎洞に連なっており上顎洞粘膜の肥厚が認められます。歯性上顎洞炎が強く疑われます。

近心頬側根は2根管で、上顎洞粘膜に白い石灰化した細菌塊?が写っています。片側性の上顎洞炎の場合、歯性上顎洞炎の可能性が高いといわれています。

根の治療をしました。1週間後には痛みは僅かになり、鼻詰まりも改善していました。

さらに1週間後、痛みはなくなり、鼻詰まりもよくなったため根充しました。

一か月後、歯の痛み、鼻詰まりは無くなっています。上顎洞粘膜の肥厚も改善し、ほぼ正常になっています。

近心頬側根の2つの根管は先端まで根充できています。上顎洞粘膜もほぼ正常になっています。白い不透過像は消失。耳鼻科での処置は受けていません。

 

顎骨骨髄炎から下歯槽神経知覚異常になったケース 

強い痛みがありました。頤部に紙が張り付いたような感じがあるとの訴え。根の先の病巣が下顎管に達しているようです。

遠心舌側根があります。4根管です。

近心根。根の先の透過像が下顎管にまで達しています。白い皮質骨に囲まれているため、膿の行き場がなく、下歯槽神経を圧迫しているようです。

遠心根、モンゴロイド特有の遠心舌側根(左側の短い根)から、大量の血膿が出てきました。

 

膿を吸い出した後、水酸化カルシウムをいれました。抗菌剤の服用もしています。

マイクロスコープで根管の中を見ながら膿を掻き出したところです。水酸化カルシウムと膿が一体となって出てきました。

まだ少し膿が出てきます。頤に紙の張り付いたような感覚は少し残っています。

 

 

 

根の先に腐骨ができていたケース

通常の根管治療で治らなかったケース。根の先に

三日月状の不透過像があります。

根充には問題ありません

根尖切除と腐骨除去後のCBCT

除去した腐骨

 

 

上顎洞炎のケース(歯性上顎洞炎の可能性あり)

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京都で治療中でした。転勤のため当院に紹介されて来院。軽度の打診痛がありました。

4根管すべて尖通(根の先まで器具が到達)できましたが、2か月経過しても軽度の打診痛がありました。

そこでパノラマを写してみると右の上顎洞に不透過性の亢進がありました。今は鼻症状はないが、数か月前副鼻腔炎になったとのこと。耳鼻科での副鼻腔炎の治療を並行することを勧めました。

口蓋根と遠心頬側根は先端まで水酸化カルシウムが入っています。茶色の中に白く見えているのは根の先を上顎洞の側からみたところです。

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近心頬側根は二根管。先端までカルシウムが入っています。

さらに一か月後、ようやく痛みが軽減し根充。

 

 

 

根の破折と根尖病巣

根の治療をした歯が縦方向に割れていることがしばしばあります。割れてから時間がたつと歯の周りに暗影が出現しますが、これが根の先の病気なのか、または破折なのかの診断が難しいケースがあります。垂直的な破折の場合は抜歯になります。昔、破折した歯を接着して元に戻す治療法を提唱しているM先生の講演を聞いたことがあります。保険診療では認められていませんので、自費治療になることもあり、当院では行っていません。

 

 

虫歯から始まる怖い病気

虫歯(冷たいもの、甘いものが凍みる程度なら神経の回復が期待できる,白い材料で詰める)→単純性歯髄炎(冷たいものが離れた後も10秒以上ジーンとする痛みが続く、噛んでも痛い=神経の回復は困難。神経を取る治療=抜髄が必要になる)→化膿性歯髄炎(眠れないぐらい痛い、熱いいもので症状が悪化する)→根尖性歯周組織炎(急性期には根の先の歯茎が腫れる、噛めないぐらいの強い痛みが出る。感染根管治療が必要に):ここまでは高い確率で進みます。

 

その予後が悪いと→歯槽骨骨膜炎(顏が腫れて痛い)歯性上顎洞炎(上の奥歯からくる蓄膿症)、びまん性骨髄炎(多くは下の奥歯から起きる、極めて治りにくい。下あごの骨を切り取らなければならないこともある) などに進むことがあります。ペニシリンなどの抗菌薬のない時代には蜂窩織炎、敗血症に進むこともあり命の危険もありました。

 

 

スマートプラスとレシプロックファイルを使った根の治療3症例

 

スマートプラス。レシプロックファイルを付けるエンジン

術前。下顎第一大臼歯 3根管 (抜髄)インレーの下の虫歯が歯髄(神経)にまで及んでいました。

術前。下顎大臼歯感染根管治療。歯茎に膿の出口ができていました

術前。上顎第一大臼歯(3根管) 痛みがありました。神経は壊死していました。

唾液中の細菌の侵入を防ぐラバーダム。近心頬側根は入り口では二か所ありましたが、途中で合流していました。

術後。術者は青木隆道

術後。術者は青木隆道

術後

レシプロックファイル#254050の大きさに対応するペーパーポイント(根管内の乾燥)とガッタパーチャ(根の中に詰める材料、レントゲンで白く写ります)

治療終了後2年。問題なく経過しています。金属アレルギーの訴えでジルコニア冠に変えたためか、根尖病巣が治癒したためかわかりませんが掌蹠膿疱症が治りました。

治療終了後1年。根の先の黒い影がなくなり治っています。膿の出口ももちろん消えています。

修復処置終了

 

 

上顎大臼歯の4根管(扁平な近心頬側根に根管が2つある確率は50%以上、80%説も)

 

術前。一見上手に根の治療がされています。違和感があり時々腫れるとのことで来院。

CT像、単純撮影ではわかりにくかった根の先の暗影(病巣)がはっきりと映っています。腫れる原因は第二大臼歯(奥の端)の近心頬側根の不完全な治療。第一大臼歯の違和感は近心頬側根の2根管目が治療されていないためと診断。

第一大臼歯近心頬側根のCT像。根の先が二つに分かれており、根の先が黒くなっています。近心頬側根の根は扁平で、50%以上の確率で根管が2つあるといわれています(木ノ本『臨床根管解剖』2013.東京)。上顎大臼歯で予後の悪いケースでは、近心頬側根の2根管が疑われます。

第二大臼歯近心頬側根。この根は1根管のようです。根の先の暗影が頬側に抜けています。この根が歯茎の腫れる原因であることがわかります

術後。近心頬側根の第二根管は大きく湾曲していましたが、レシプロックできれいに治療できました。違和感はなくなりました。第二大臼歯の根の治療もやり直しました。

3年後。第一大臼歯の近心頬側根は治癒しています。

第二大臼歯近心頬側根は尖通できませんでした。3年後に腫れて来院。

3年後のレントゲン。治療終了時とあまり変化ないように見えます

第二大臼歯近心頬側根の根尖切除と逆根充

 

 

上顎大臼歯四根管、大きな病巣が上顎洞にできていたケース

 

上の第一大臼歯の外側がたびたび腫れるとの訴え。やや紫色がかっています。噛んだ時の痛みもありました。急性根尖性歯周組織炎。

根の治療をした歯に問題がありました。

CBCTではっきりと病巣がわかります。これだけ大きい病巣は教科書的には抜歯です。

近心頬側根は2根管のようです。嚢胞の内部は一様に見えますが、炎症性の肉芽組織の間にリンパ液やコレステリンの裂隙があるようです。森克栄編著『包括歯科医療における歯内療法』より

 

 

 

 

黒くなった病巣の中心に近心頬側根の治療されていない根管があるようです

根管を尖通すると膿が出てきました、さらに吸引を続けると血液が出てきました。レントゲンでは空になったところが黒く映っています。嚢胞液はごく一部で炎症性肉芽組織が多くの部分を占めているようです。

近心頬側根から排膿したあとのCBCT。この後根管を拡大しビタペックスを少し押し出しました。減圧療法『包括歯科医療における歯内療法』森克栄58ページ。

3か月後。だいぶん小さくなっています。痛みなどの症状は出ていません。押し出したビタペックスは吸収してなくなっています。根の外側に骨ができてきています。

上の写真と比べると根周囲が白っぽくなり骨ができ始めているようです

矢状断面でも小さくなりました

治り始めていると判断。さらに治癒を目指して意図的にビタペックスを出しました

さらに2か月後。T県への転出が近づいたため、まだ完全に治っていませんが、治癒傾向にあると判断し根充しました。

上の写真に比べてもかなり骨が固くなっているようです

頬舌の断面でも治癒傾向にあります。

上顎洞底が下がってきました。ジルコニア冠を装着。智歯は抜歯しました。

初診から6か月経過しています。歯茎の色もよくなりました。

 

 

第二大臼歯は変則的な根管のことが多い

術前、根管は複雑そうです。むし歯の治療がされていました。歯髄が壊死しているようです。

術前CBCT。根尖病巣が大きく広がっています。上顎大臼歯は上顎洞や頬骨と重なるため単純撮影では病巣の広がりを間違えることがあります。

近心頬側根は舌側にまで広がっています。4根管あります。上顎第二大臼歯の4根管は12%程度(2016池田)だといいます。

近心頬側根は2根管でした。.上顎洞に影響を与えています

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壊疽臭など症状がなくなったため根充しました

とても良い本です

 

 

 

下顎の第二大臼歯は樋状根(Cの字状)のことが多い

術前。腫れて痛みがありました。

CBCT。いわゆる樋状根でした。入口は4根管でした。因みに右は第一大臼歯。モンゴロイドに特有の遠心舌側根が認められます。

根の先1/32根管になっています。

下顎第二大臼歯の樋状根の割合は44%と言われています。

近心(前寄り)。根管は先端で再び二つに分かれ、X状になっているようです。

遠心(奥寄り)根。こちらも]状になっています。

 

 

 

 

一か月半後、痛みと腫脹がなくなり、根の中の腐敗臭もなくなったため、根充しました。

 

 

 

 

 

 

下顎大臼歯に大きな嚢胞(減圧療法で治癒)

 

術前パノラマ。第一大臼歯の根の先に大きな黒い影が映っています。

CT像。下顎骨の2/3を占めるほど大きな病巣です。下顎管と接触しています。自覚症状はありませんでした。

根の治療を始めました。水酸化カルシウムを意図的に押し出しました。内容物はさらさらした粘液でした。この治療法は根の先と下顎管が近い場合は下顎管に水酸化カルシウムが入り込み麻痺を起こすリスクがあります。

一か月後。水酸化カルシウムが吸収しています。

2か月後。根の治療を終了しました。

二年後。根の先が白くなり、骨ができているように見えます。症状はありません。

四年後。問題なく経過しています。やや白すぎか。

術前とほぼ同じ部位の断面。白い皮質骨が分厚くなっています。これが単純撮影で白く見えた原因でした。治癒に伴いダイナミックな骨の添加があったことがわかります。

 

 

大きな嚢胞(減圧療法で治癒22年経過)

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根の先の黒い部分が膿の袋です。強い痛みがありました(93年)パノラマレントゲン。

病巣が大きく小さなレントゲンからはみ出しています

根の中を清掃する針のような器具(ファイル)を突き出して膿を出しています

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意図的に治療薬(ビタペックス)を押し出しました。根の外にまで細菌感染があある場合は、治療薬を押し出すと結果が良いようです

12年後完全に治っています。アナログレントゲン(コダックフィルム)

22年後、変化ありません。デジタルレントゲン(モリタ)

 

 

感染根管治療(治療器具が折れ込んでいたケース)

抜歯するしかないといわれ来院。治療用の器具が折れ込んでいたため、通常の根管治療は困難と判断。そこで意図的再植を行おうとしたところ、金属の土台が外れ、大量の膿が噴出しました。そのため通常の根管治療に変更しました。

破折した器具は除去できませんでしたが、4つの根管がすべて尖通できたので、水酸化カルシウムを根の中に入れました。

1年後。不快症状はなく治っています。因みに、インプラントは当院の仕事ではありません。

 

 

 根の治療の5年後に鈍い痛みが出て近心頬側根の根尖切除術 

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術前。根の先が黒くなっています。

5年後。打診痛が出ていました。近心頬側根(右の端の白い部分が二つに分かれて見える根)に問題があるようです。

通常の根管治療で尖通できないため近心頬側根の根尖を切除しました。

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切り取った根の切断面。ずいぶん扁平であることがわかります。ダンベル状になっていました

上が切断面、下が根尖になります。根の先にできた病気はなかなか治りません。根尖までつめた場合で完全治癒率は80%程度といわれています。

根尖切除後3年。痛みなどの症状はありません

 

 

 

根の先を切断した近心頬側根のCT。根の先の病気は完全になくなっています。

 

 

 

 

根尖切除術 

1987年、大きなコアが入っていました。根の先が黒いのは骨が溶けていることを示しています。左から二つ目は根の先に病巣を認めなかったためそのまま保存しました。

補綴治療後15年。時々痛くなるとのこと。根の先に病巣ができてしまいました。保存不可能な歯は抜歯してブリッジになっています。

2003年、根尖切除、逆根充(EBAセメント)。2001年にS. KimMicrosurgery in Endodonticsをよみ、超音波による窩洞形成をおこない、逆根充材にはEBAセメントを使い始めました。

根尖切除時の術中写真。小さなミラーにEBAセメントが写っています

手術後11年。補綴後26年。

根尖切除後11年。根の先に骨ができてきています。EBAセメントでは歯根膜が根尖に乗らないようです。

 

 

逆根充:通常の根の治療では治らないときの根尖切除術

小学生の時破折。8年前に水酸化カルシウムを入れたとのこと。

CBCT。単純撮影に比べ病巣の広がりがはっきりわかります。

根管を清掃消毒し再感染しないように根充

波状に切開し、根の先の病巣を露出させました

病巣を一塊で取り除き、根尖切除、逆根充。

術後の確認

 

 

 

 

歯の再植(いったん抜歯し根の先端をきれいにしてから戻します、根の治療の最終手段)

 

激しい痛みがありました。根の先に膿の袋ができていました(黒くなっている部分)

一旦抜歯し、根の先を3ミリほど切断し、根の先からEBAセメントをつめたあと再植しました

1年後、治っています。根の先の黒い病巣が亡くなり、骨に置き換わっています

 

 

4年後。問題なく経過していますが、癒着があるようです。

 

 

 

 

 

 

外傷性脱臼

事故などで歯が抜けた場合、自分で戻せるならすぐに戻して歯科医院に行きましょう。完全に抜け落ちて歯根が汚れた場合や自分で戻せない場合はできるだけ早く歯科医に行きましょう。その際、歯の根にできるだけ触らないようにすることと乾燥しないよう牛乳に入れてもっていくことが大切です。チッシュなどに包んで翌日歯科医に行くのはもっとも良くありません。

 

 

2018/10/18更新

 

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